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*
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Tag
Tag
1
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4
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31
Monat
Monat
1
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3
4
5
6
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8
9
10
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12
Jahr
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1964
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1962
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1960
1959
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1956
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1954
1953
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1950
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1931
1930
1929
1928
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Straße
*
PLZ, Ort
*
Kranken-/Pflegekasse
*
Versicherten-Nr.
*
Angaben zum Angehörigen/Betreuer
Name, Vorname
Telefon
*
E-Mail
*
Hausarzt
Beihilfeberechtigung
*
Ja
Nein
Besteht ein Pflegegrad?
*
Ja
Nein
Pflegegrad
*
1
2
3
4
5
Wurde ein Antrag auf einen (höheren) Pflegegrad gestellt?
*
Nein
Ja
Wenn "Ja", wann?
*
Tag
Tag
1
2
3
4
5
6
7
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31
Monat
Monat
1
2
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4
5
6
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Jahr
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1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
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1960
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1940
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1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Wurde bereits eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) durchgeführt?
*
Nein
Ja
Wenn Begutachtung "Ja", wann?
*
Monat
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
Tag
Tag
1
2
3
4
5
6
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31
Jahr
Jahr
2027
2026
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1924
1923
1922
1921
1920
Liegt ein Termin für eine Begutachtung durch den MD vor?
*
Nein
Ja
Wenn Termin MD "Ja", wann?
*
Monat
Monat
1
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5
6
7
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Tag
Tag
1
2
3
4
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1926
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Stationäre Pflege ab
Tag
Tag
1
2
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4
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6
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1
2
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1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
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1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
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Kurzzeit-/Verhinderungspflege von
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Kurzzeit-/Verhinderungspflege bis
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