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Tag
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1
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1923
1922
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1920
Straße
*
PLZ, Ort
*
Kranken-/Pflegekasse
*
Versicherten-Nr.
*
Angaben zum Angehörigen/Betreuer
Name, Vorname
Telefon
*
E-Mail
*
Hausarzt
Beihilfeberechtigung
*
Ja
Nein
Besteht ein Pflegegrad?
*
Ja
Nein
Pflegegrad
*
1
2
3
4
5
Wurde ein Antrag auf einen (höheren) Pflegegrad gestellt?
*
Nein
Ja
Wenn "Ja", wann?
*
Tag
Tag
1
2
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4
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6
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31
Monat
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1
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1970
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1927
1926
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1924
1923
1922
1921
1920
Wurde bereits eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) durchgeführt?
*
Nein
Ja
Wenn Begutachtung "Ja", wann?
*
Monat
Monat
1
2
3
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6
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1
2
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1923
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Liegt ein Termin für eine Begutachtung durch den MD vor?
*
Nein
Ja
Wenn Termin MD "Ja", wann?
*
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Monat
1
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6
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1
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Stationäre Pflege ab
Tag
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1
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1
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1998
1997
1996
1995
1994
1993
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1991
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1986
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Kurzzeit-/Verhinderungspflege von
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Kurzzeit-/Verhinderungspflege bis
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